9. Wissenschaftliche Belege zu den „Zehn Schritten zum erfolgreichen Stillen“ – die Initiative Babyfreundliches Krankenhaus

Einleitung

Stillen: die natürliche und optimale Ernährung. Nachdem das in den 70-er und 80er Jahre immer deutlicher wurde und Anstrengungen zur Anhebung der Stillraten nicht zum erwünschten Resultat führten, wurde zunehmend klar, dass vieles schon am Anfang mancher Stillbeziehung, im Krankenhaus nach der Geburt, schief lief. Die Initiative „Babyfreundliches Krankenhaus“ wurde gerade deshalb ins Leben gerufen, damit Stillschwierigkeiten erst gar nicht entstehen, oder möglichst rasch behoben werden.

Zehn Schritte wurden dazu formuliert, außerdem einige Rahmenbedingungen zum Umgang mit Muttermilchersatzprodukten genannt (s. 1. Stillen: Nur 10 Schritte - der Babyfreundliche Weg). Diese 10 Schritte sind das Gerüst der Stillförderung in Krankenhäusern. Im Laufe der Jahre wurden einige Schritte etwas umformuliert oder auch die praktische Handhabung etwas präziser benannt (11). Damit ist es noch immer eine „Arbeit in Entwicklung“, vor allem weil erst durch die Arbeit mit den 10 Schritten viel klarer wurde, worauf es in der Stillförderung ankommt. Aber die Grundschritte sind gleich geblieben, und werden jetzt mehr als 20 Jahre rund um die Erde erfolgreich umgesetzt.

Seit Anfang der Initiative wurde sorgfältig darauf geachtet, dass die Zehn Schritte auch wissenschaftlich begründet werden konnten. Bereits 1996, ergänzt 1998, hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) dazu ein Schriftstück verfasst, das sowohl die Studien, auf denen die 10 Schritte basieren, als auch die Studien, die nachher veröffentlicht wurden und die 10 Schritte unterstützen (10), bespricht.

Seitdem sind viele weitere Studien veröffentlicht worden, die die Wirksamkeit von jedem der 10 Schritte individuell belegen. Dabei muss aber bedacht werden, dass es oft nicht möglich ist, einzelne Schritte voneinander zu trennen, da in einer Umgebung, wo Mutter und Kind nicht getrennt werden (Schritt 7), wo sehr auf das Anlegen geachtet wird (Schritt 5), auch weniger zugefüttert wird (Schritt 6). Mittlerweile gibt es auch einige gute Studien, die weniger auf einen der Schritte fixiert sind, sondern die Auswirkung von mehreren Schritten gleichzeitig beobachten. In diesem Artikel werden einige dieser Studien vorgestellt. Zu den einzelnen Schritten ist im Buch „Stillen und Stillprobleme“ (8) vieles zu lesen. Und in diesem Heft ist ein Artikel Schritt 9 gewidmet: 5. Schritt 9: Brust oder Flasche - Wo sind die Unterschiede?

WHO Dokumentation

Bereits 1996 wurde ein Artikel mit einer sehr ausführlichen Literaturliste veröffentlicht, die bei jedem Schritt die dazu gehörigen wissenschaftlichen Publikationen als Hintergrundsinformation angab (9). Danach wurde eine sehr ausführliche und kritische Übersicht über die wissenschaftlichen Belege für die 10 Schritte veröffentlicht. Diese Publikation wurde 1998 nochmals überarbeitet und ist frei im Internet verfügbar (10).

Hier werden alle Studien, die bis 1998 im Hinblick auf die 10 Schritte veröffentlicht wurden, zusammengefasst. Wenn möglich wurden nur randomisierte Studien als wissenschaftliche Grundlage angegeben. Das bedeutet, dass in vielen von diesen Studien zwei Gruppen gebildet wurden: Eine Gruppe von Mutter-Kind-Paaren hatte die zu dem Zeitpunkt gültige „Standard“ Behandlung, bei der anderen Gruppe von Mutter-Kind-Paaren wurde eine Erneuerung eingeführt, z. B. kein Schnuller oder auch eine Einweisung im richtigen Anlegen.

Zu jedem der Zehn Schritte wurden die besten Studien in Tabellenform dargestellt und die Daten aus den Studien von einem Kommentar begleitet. So werden z. B. bei Schritt 2 (Schulung von Mitarbeitern) viele Studien erwähnt, die den Einfluss von Schulungen auf die Qualität der Beratung und auf die Handhabung des Stillens untersuchten. Diese Studien werden beschrieben und in einer Tabelle festgelegt. Offene Fragen werden aber auch angesprochen. So wird in der Zusammenfassung klar, dass es nicht immer deutlich ist, wie viel Schulung und in welcher Form (theoretisch und praktisch) notwendig ist.

Auch hier werden bereits Studien erwähnt, die den Einfluss von mehreren Schritten zugleich auf den Stillerfolg kombinieren. Klar wird aus dieser Übersicht, dass die Belege für die meisten Schritte eindeutig sind, obwohl es auch immer Probleme bei einzelnen Studien gab, wodurch sie nicht immer sehr aussagekräftig waren. Aber alle Studien zusammen geben ein sehr gutes Bild vom Wissensstand bis 1998.

Probit Studie

Eine der größten Studien, die schon sehr lange Ergebnisse liefert, ist die PROBIT Studie in Belarus (Weiß-Russland). Hier wurde die größte Untersuchung zu den Zehn Schritten durchgeführt (7).

Es wurden 34 Krankenhäuser ausgesucht, die über das Land verteilt waren, sowohl Krankenhäuser in Städten als auch Krankenhäuser in eher ländlichen Gegenden. Es gab dabei 17 Paare von Krankenhäusern, die einander sehr ähnlich waren. Nun wurde von jedem Paar willkürlich ein Krankenhaus zum BFHI-(Babyfriendly Hospital Initiative) Krankenhaus bestimmt, das auf der geburtshilflichen Abteilung die 10 Schritte zum Babyfreundlichen Krankenhaus in der Praxis umsetzen sollte. Das andere Krankenhaus dieses Paares würde weiter arbeiten, wie sie es vorher schon getan hatten – die Kontrollgruppe.

Nach der Einteilung verweigerten 2 Krankenhäuser die weitere Mitarbeit, so dass nun 16 Krankenhauspaare zur Verfügung standen: 16 Krankenhäuser, die der Initiative BFHI zugeordnet waren und 16 Krankenhäuser, die in ihrer normalen Routine weiterarbeiten würden.

Am Anfang der Studie hat das Personal der Geburtsabteilungen der 16 Krankenhäuser, die der Initiative zugeordnet waren, eine Schulung zum Babyfreundlichen Krankenhaus absolviert. Dann wurden in allen Krankenhäusern mehr als 16.000 Mutter-Kind-Paare in die Studie aufgenommen und verfolgt. Eines der Krankenhäuser in der Kontrollgruppe wurde nachher ausgeschlossen, und in beiden Gruppen konnten einige Mutter-Kind-Paare nicht weiter verfolgt werden, so dass nach 12 Monaten mehr als 8.500 Mutter-Kind Paare in der BFHI-Gruppe und fast 7.900 Mutter-Kind-Paare in der Kontrollgruppe noch befragt werden konnten. Hier war also ein sehr guter Vergleich zwischen Babyfreundlichen Krankenhäusern und Krankenhäusern ohne diese Auszeichnung möglich.

Ganz klar ging aus dieser Untersuchung hervor, dass durch die Stillförderung, wie sie durch BFHI zu Stande kommt, die Dauer des Stillens deutlich verlängert wurde. Auch stillten die Mütter, die in den Krankenhäusern der BFH Initiative betreut wurden, im Schnitt deutlich länger ausschließlich. Dabei muss bemerkt werden, dass auch in den Krankenhäusern, in denen die Begleitung nicht nach den Zehn Schritten erfolgte, sehr viele Mütter gestillt haben.

Aber die schon guten Stillraten in den Krankenhäusern nach 3 und nach 6 Monaten, konnten durch eine gute Begleitung noch gesteigert werden. So stillten 72,7% der Mütter, die in BFHI Krankenhäusern entbunden hatten, nach 3 Monaten ihr Kind noch, gegenüber 60% der Mütter aus der Kontrollgruppe.

Gleichzeitig wurde auch nach der Gesundheit der Kinder geschaut. Hier wurde klar, dass die Kinder aus der Kontrollgruppe deutlich mehr Magen-Darm-Infekte hatten und auch mehr unter Neurodermitis oder anderen Hautausschlägen litten als die Kinder, die in BFHI Krankenhäuser geboren waren. Das bedeutet schlicht: Durch die Initiative BFHI werden mehr Kinder länger und länger ausschließlich gestillt, was wiederum bedeutet, dass sie auch weniger oft krank werden: Ein klarer wissenschaftlicher Beleg für die Wirksamkeit der Initiative, nicht nur in der Stillförderung aber dadurch auch ganz klar in der Gesundheitsförderung.

Weitere Studien

Zwei weitere Studien aus den USA befassten sich mit der Auswirkung der Stillhandhabung nach BFHI Richtlinien in Krankenhäusern (5, 6). In diesen Studien wurde nicht so sehr nach BFHI Krankenhäusern geschaut, sondern einfach nachgefragt, welche Begleitung zur Stillhandhabung Mütter bekommen haben. Im Hintergrund standen wiederum einige der 10 Schritte als Standard für die richtige Stillhandhabung.

In der Studie von Digirolamo (6) wurden die folgenden Schritte berücksichtigt: Stillen innerhalb der ersten Stunde nach der Geburt (Schritt 4), nicht zufüttern (Schritt 6), Rooming-in (Schritt 7), Stillen nach Bedarf (Schritt 8), kein Schnuller (Schritt 9) und Hinweis auf Stillgruppen (Schritt 10). Leider hatten in dieser Studie nur sehr wenige Mütter (ca. 8%) Erfahrungen mit allen sechs Schritten. Mütter, die aber nach der Geburt keine Erfahrungen mit einem der 10 Schritte gesammelt hatten, stillten 13x so häufig ab wie Mütter, die in allen sechs untersuchten Schritten begleitet wurden.

Auch in der Studie von Declercq (5) wurden Mütter befragt, sowohl nach ihren Absichten zum Stillen als nach der Begleitung im Krankenhaus. Eine große Diskrepanz wurde sichtbar zwischen den Absichten der Frauen zu Stillen und der Realität eine Woche nach der Geburt. Viele Frauen berichteten von Praktiken in den Krankenhäusern, die nicht den Zehn Schritten zum babyfreundlichen Krankenhaus entsprachen. Erstgebärende Frauen, die in einem Krankenhaus entbunden hatten, in dem sechs oder sieben Schritte der Initiative umgesetzt wurden, hatten eine sechs Mal höhere Chance ihre eigenen Ziele zum Stillen auch umzusetzen. Vor allem wenn die Säuglinge zugefüttert wurden, war die Wahrscheinlichkeit der Mütter ihr eigenes Ziel zur Dauer des Vollstillens umzusetzen deutlich geringer.

Von Studien zu Leitlinien…

Obwohl es noch viele offene Fragen rund um die 10 Schritte gibt, und obwohl Studien auf diesem Gebiet nicht immer leicht durchzuführen sind (4), weisen alle Studien in eine klare Richtung. Auf Grund von diesen so deutlichen wissenschaftlichen Belegen zur Wirksamkeit der „Zehn Schritte zum erfolgreichen Stillen“ für die Stillförderung und damit auch für die Gesundheit der Säuglinge werden diese 10 Schritte auch immer mehr als allgemeine Leitlinien zum Stillen in Krankenhäusern akzeptiert.

Sowohl die amerikanischen Kinderärzte (AAP) (2), die Academy of Breastfeeding Medicine (1) als auch die englische Nationale Stillkommission (3) haben Standard-Leitlinien auf diesem Gebiet entworfen, die dann in den Krankenhäusern übernommen werden können. Damit sind die Zehn Schritte nach 20 Jahren der Forschung und Erprobung zum Standard der Stillhandhabung geworden.

Literatur

  1. Academy of Breastfeeding Medicine: ABM Clinical Protocol #7: Model Breastfeeding Policy. Breastfeeding Medicine 2007,2:50-55
  2. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Sample Hospital Breastfeeding Policy for Newborns. AAP 2009.
  3. Babyfriendly Initiative UK: Sample hospital breastfeeding Policy.
  4. Chung M, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip, S: Interventions in primary care to promote breastfeeding: an evidence review for the US preventive services task force. Ann Int Med 2008;149:565-582
  5. Declercq E, Labbok MH, Sakala C, O’Hara MA: Hospital Practices and Women’s Likelihood of Fulfilling Their Intention to Exclusively Breastfeed. Am J Publ Health 2009; 99: 929-935
  6. DiGirolamo AM, Grummer-Strawn LM, Fein SB: Effect of Maternity-Care Practices on Breastfeeding. Pediatrics 2008;122:43-49
  7. Kramer MS, Chalmer B, Hodnet ED, et al.: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285(4): 413-420.
  8. Reich-Schottky U, Rouw E. Stillen und Stillprobleme. Arbeitsgemeinschaft Freier Stillgruppen (AFS), Bonn 2010
  9. Saadeh R, Akré J: Ten stepps to successful breastfeeding: a summary of the rationale and scientific evidende. Birth 1996; 23: 154-160
  10. Vallenas C, Savage F, WHO: Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. © World Health Organization 1998. Online: http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241591544_eng.pdf
  11. WHO/Unicef: Baby-friendly Hospital Initiative: revised, updated and extended for integrated care. World Health Organization, Genf 2009. Online: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241594967_eng.pdf

Elien Rouw
Medizinischer Beirat AFS

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aus: Stillzeit. Die Fachzeitschrift der AFS. Heft 3/2010, S. 18-20

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