Brustkrebs und Stillen

Brustkrebs heißt in der Medizinersprache auch „Mammakarzinom“, von dem lateinischen Wort mamma = Brust und griechisch karkinos = Krebs abgeleitet.

Brustkrebs in der Stillzeit

Etwa 25% der Brustkrebserkrankungen treten bei Frauen in der Prämenopause auf, betreffen also zu einem erheblichen Teil Frauen in der reproduktiven Phase ihres Lebens, d. h. Frauen, die noch Kinder bekommen können. Brustkrebs ist die häufigste Krebsform bei schwangeren Frauen oder bei Frauen, die kürzlich entbunden haben, und tritt bei einer von 3000 Schwangerschaften auf. Die betroffenen Frauen sind durchschnittliche zwischen 32 und 38 Jahren alt.

Wahrscheinlich wird die Anzahl der Frauen, bei denen ein Brustkrebs während Schwangerschaft und Stillzeit auftritt, in den nächsten Jahren ansteigen, da zum einen die Stillzeit deutlich verlängert ist und zum anderen immer mehr Frauen erst in höherem Alter ein Kind bekommen.

Etwa 1-3% aller Mammakarzinome werden in Zusammenhang mit Schwangerschaft oder Stillzeit entdeckt. Die Prognose eines Mammakarzinoms richtet sich nach dem Stadium, in dem es entdeckt wird und ist in Schwangerschaft und Stillzeit nicht schlechter als außerhalb dieser Zeit, jedoch wird die Diagnose häufig relativ spät gestellt.

Risikofaktoren für Brustkrebs

Die eigentliche Ursache für Brustkrebs ist unbekannt. Forscher haben aber eine Reihe von Risikofaktoren aufgedeckt, die das individuelle Risiko einer Frau, an Brustkrebs zu erkranken, erhöhen:

  • zunehmendes Alter
  • Brustkrebs bei Verwandten 1. Grades (Mutter, Schwester): zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko.
  • Frühe erste Menstruation oder vergleichsweise späte Wechseljahre
  • Geburt des ersten Kindes nach dem 30. Lebensjahr
  • Kinderlosigkeit
  • Vorausgegangene Erkrankungen an Brustkrebs: erhöhtes Risiko an der zweiten Brust an Krebs zu erkranken.

Es gibt auch Faktoren, die das individuelle Risiko einer Brustkrebserkrankung senken: Geburt eines oder mehrerer Kinder (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 2002: Jede Geburt senkt das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, um 7%.)

Dauer des Stillens: multinationale Studie im Lancet (2002; 360:187-95): Die internationale Metaanalyse von 47 Studien aus 30 Ländern kam zu dem Ergebnis, dass das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, mit der Geburt eines oder mehrerer Kinder sinkt. Auch der schützende Effekt des Stillens vor Brustkrebs wird in dieser Studie eindeutig nachgewiesen. Dabei zeigte sich, dass Brustkrebs bei Fraen, je länger sie gestillt haben, desto seltener auftritt. Es kommt auf die Gesamtlebensstilldauer einer Frau an und nicht auf die Zahl der gestillten Kinder.

Vorgehen in der Stillzeit

Erste Anzeichen für ein Mammakarzinom sind oft Knoten in oder Hautveränderungen an der Brust. Durch konsequente Vorsorgeuntersuchungen und Selbstuntersuchungen der Brust kann Brustkrebs oft schon früh entdeckt und dann gut behandelt werden.

Wenn eine Schwangerschaft festgestellt worden ist, sollte im Rahmen der Schwangerenvorsorge auch die Brust vom Frauenarzt abgetastet werden. Bei Auffälligkeiten sind weitere Untersuchungen notwendig. Um auch in der Schwangerschaft/Stillzeit auf Krebs verdächtige Knoten entdecken zu können, ist es wichtig, dass eine Frau möglichst schon vor der Stillzeit regelmäßig ihre Brust selbst untersucht hat und dies dann auch selbstverständlich in der Stillzeit fortsetzt.

Schwangere oder stillende Frauen haben gewöhnlich weiche, geschwollene z. T. auch etwas knotige Brüste, so dass kleine, durch Krebs bedingte Knoten schwer zu entdecken sind. Außerdem neigen auch gerade in der Stillzeit viele Frauen dazu, einen Knoten mit dem Stillen zu erklären und verzögern dadurch eine frühzeitige Diagnosestellung.
Aufgrund dieser Verzögerung wird Brustkrebs gewöhnlich bei Schwangeren in einem fortgeschrittenerem Stadium entdeckt als bei nicht schwangeren Frauen und hat daher eine scheinbar schlechtere Prognose. Die Zeitspanne vom Auftreten erster Symptome bis zur endgültigen Diagnosestellung schwankt zwischen 5 und 15 Monaten.

Symptome

Ein verdächtiger Knoten, der nicht im Verlauf des Stillens innerhalb weniger Tage verschwunden ist, sollte schnellstens abgeklärt werden. Daher ist bei scheinbar wiederkehrenden Knoten oder auch bei wiederkehrenden Milchstaus an ein und derselben Stellen die Brust einschließlich der Lymphknoten (in der Achsel und oberhalb ds Schlüsselbeins) sorgfältig abzutasten.

Plötzlich andauerndes Verweigern nur einer Brust (die bislang angenommen wurde!) durch das Kind kann ein frühes Zeichen von Brustkrebs sein (Goldsmith Zeichen oder milk-rejection sign of breast cancer): Kinder, die von Geburt an an beiden Brüsten gestillt wurden, verweigerten plötzlich die Milch einer Seite. In der verweigerten Brust wurde später ein Tumor entdeckt, der sich durch eine Biopsie als maligne (bösartig) herausstellte. Man nimmt an, dass dieses „Milch-Verweigerungs-Phänomen“ entweder aus Geschmacks-, Geruchs- oder Konsistenzveränderungen der Milch resultiert.

Diagnostik

Eine weitere Diagnostik durch einen Facharzt muss veranlasst werden bei

  • knotigem, nicht eindeutig zystischem Befund, der länger als 72 Stunden andauert
  • mastistikartige Symptome, ohne Fieber, die auch nach Antibiotikatherapie (für 10 Tage) bestehen bleiben
  • wiederkehrendem Milchstau/Mastitis an derselben Stelle
  • Auftreten von „Orangenhaut“
  • Plötzlich eingezogener, vorher „normaler“ Mamille (Brustwarze)
  • Plötzlich anhaltende Verweigerung einer Brust im Zusammenhang mit einem tastbaren Knoten

Der Verdacht auf Brustkrebs wird meistens gestellt aufgrund eines auffälligen Tastbefundes oder einer sichtbaren Veränderung der Brust. Um diesen Verdacht zu bestätigen oder aber zu entkräften müssen weitere Untersuchungen erfolgen:

  • Ultraschall
  • Mammographie (Röntgendarstellung der Brust)
    Diese ist nicht das Mittel der Wahl zur Diagnosestellung, da ca. 25% (über 50% nach Scherbaum Perl) der Mammographien bei Schwangeren/Stillenden falsch negativ sein (d. h. negativ obwohl Brustkrebs vorliegt). D. h. sie ist wenig aussagekräftig und schwer interpretierbar. Außerdem kann die bei dieser Untersuchung erforderliche Quetschung der Brust zu einer Begleitmastitis führen.
  • Biopsie
    Bei jedem tastbaren Knoten sollte eine Gewebeprobe (für die Untersuchung unter dem Mikroskop) entnommen werden. Ein Abstillen ist vorher nicht erforderlich, jedoch besteht – laktationsbedingt – eine stärkere Blutungsneigung (Einlager einer Drainage) und die Gefahr der Bildung einer Milchfistel durch die Biopsie. Diese Milchfisteln heilen in der Regel aus. Nach der OP kann das Kind, sobald die Mutter nach der Narkose dazu in der Lage ist, wieder angelegt werden.

Behandlung

Zwei Drittel aller Brustkrebsarten können heute brusterhaltend operiert werden. Ist der Krebs schon weit fortgeschritten, muss aber die gesamte Brust entfernt werden.

Die auf die OP folgende Therapie richtet sich nach der Größe des Tumors und dem Stadium der Krebserkrankung (eventuelle Ausbreitung in Lymphknoten, Knochen, Leber). Eventuell muss eine Strahlentherapie, möglicherweise auch eine Chemotherapie folgen. Diese anschließende Therapie beeinflusst dann auch die weitere Entscheidung im Hinblick auf das Stillen.

Lautet die Diagnose Mammakarzinom, muss meistens abgestillt werden. Eine Frau benötigt in dieser für sie körperlich und seelisch sehr belastenden Situation vielleicht alle Kraftreserven für sich. Jedoch wäre nach einer brusterhaltenden Therapie und vor geplanter Nachbestrahlung auch ein langsames Abstillen/einseitiges Abstillen möglich.

Auch bei einer Chemotherapie könnte – mit Stillpause und Abpumpen/Verwerfen der Muttermilch (MM) während und nach der Chemotherapiebehandlung – weitergestillt werden. Gerade im Hinblick auf die Bedeutung des Stillens für das seelische Wohlbefinden der Mutter ist ein nicht zu vernachlässigender Aspekt! Für eindeutige Empfehlungen ist die Datenlage auf diesem Gebiet jedoch momentan noch zu klein. Es wird sich also immer um individuelle Beratungen und Entscheidungen handeln.

Stillen nach Brustkrebs

Nach Petok 1995 und Riordan Auerbach 1999 werden ca. 4-5% aller Frauen, die in der Prämenopause wegen Brustkrebs behandelt wurden, (noch einmal) schwanger und es stellt sich hiermit auch die Frage, inwieweit eine vorausgegangene Therapie das Stillen beeinflusst.

Die Schwangerschaft scheint keinen Einfluss auf die Überlebenszeit von Frauen zu haben, die in der Vergangenheit schon einmal Brustkrebs hatten. Auch das ungeborene Kind wird anscheinend nicht beeinflusst.

Ebenso gibt es keinen Beweis dafür, dass durch Stillen nach einer Behandlung wegen Brustkrebs das Risiko des Wiederauftretens der Krebserkrankung ansteigt. Auch für das Neugeborene besteht kein gesundheitliches Risiko. Frauen, die wegen Brustkrebs behandelt wurden, dürfen ihr Kind stillen. Aufgrund der positiven Effekte des Stillens für Mutter und Kind sollten Arzt und Hebamme diese (wie auch alle anderen Frauen) zu längerem Stillen ermutigen.

Brust-OP vor der Stillperiode

Je nach Menge des entfernten Gewebes und nach der Schnittführung kommt es nach einer Brust-OP zu einer mehr oder weniger starken Beeinträchtigung der Milchbildung und Milchabgabe. Das nach der OP noch vorhandene Drüsengewebe ist eventuell mengenmäßig stark reduziert, so dass demzufolge von der betreffenden Brust auch nur noch geringe Mengen Milch gebildet werden können. Die Milchbildung kann auch aufgrund der Durchtrennung von Nervenfasern beeinträchtigt sein. Hat Drüsengewebe aufgrund von Milchgangsdurchtrennungen keinen Anschluss mehr zur Brustwarze und kann nicht mehr entleert werden, so kommt es infolge zu einem Milchstau und zu einer daraus resultierenden Stauungsinvolution (Rückbildung, durch den Stau bedingt) des betroffenen Gewebes.

Für die Beratung gilt:

Sofern eine Brust nicht radikal operiert, d. h. ganz entfernt werden musste, kann (und soll) das Kind nach der Geburt auf beiden Seiten angelegt werden. Wird es nach Bedarf gestillt, wird die nicht operierte Brust im Falle einer reduzierten Milchbildung der operierten Brust entsprechend mehr Milch bilden.

Mit einem mehr oder weniger großen, örtlich begrenzten Milchstau ist zu rechnen. Dieser Stau wird sich (s. o.) – eventuell mit Unterstützung durch Kühlen – im Verlauf von 2-3 Wochen zurückbilden.

Hat eine Frau nach einer Brust-OP Zwillinge geboren, die sie stillen möchte, kann sie dazu durchaus in der Lage sein. Um einem mangelhaften Gedeihen vorzubeugen muss auf ein gutes Stillmanagement von Anfang an geachtet werden und auch das Gewicht der Kinder kontrolliert werden. Wichtig: Nicht jedem Kind eine feste Seite anbieten, sondern wechselnd anlegen!

Bestrahlung vor der Stillperiode

War im Vorfeld der Stillzeit aufgrund einer Krebserkrankung eine Bestrahlung notwendig, so kann diese die Laktation mehr oder weniger stark beeinträchtigen. Durch die Bestrahlung kommt es zu einer Gewebsfibrose und einer Zerstörung der Milchlappen. In der Folge sind daher die Milchbildung und Milchabgabe in dieser Brust auf alle Fälle beeinträchtigt. Allerdings lässt sich keine eindeutige Aussage darüber machen, wie stark diese Beeinträchtigung sein wird, da die Angaben in der Literatur relativ ungenau bezüglich der genaueren Definition des „erfolgreichen“ Stillens sind.

Da jedoch meist nur eine Brust betroffen ist, ann mit der anderen Seite komplikationslos gestillt werden. Problematisch iwrd es sicherlich sein, wenn eine Mutter nach Bestrahlung oder OP Zwillinge stillen möchte. Für diesen Fall gilt auch (s. o.) unter Gewichtskontrolle der Kinder auszuprobieren. Auch hier auf den Seitenwechsel beim Anlegen der Kinder achten!

Literatur

Scherbaum, Perl, Kretschmer [2003] „Stillen – frühkindliche Ernährung und reproduktive Gesundheit“, Deutscher Ärzteverlag
Wilson-Clay, Hoover [2002]: „Breastfeeding Atlas“, second edition
Biancuzzo [2005]: „Stillberatung“, Urban & Fischer
Petok, Ellen S. [1995]: „Breast Cancer and Breastfeeding: Five Cases“, Journal of Human Lactation, Vol. 11, No. 3, p. 205-209
Goldsmith, H. S. [1974]: „milk rejection sign of breast cancer“, American Journal of Surgery, Vol. 127, p. 280-281

Carla Ehlers
Medizinischer Beirat AFS

aus: Stillzeit. Die Fachzeitschrift der AFS. Heft 2/2008, S. 13-15

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